Introducción

La neuromielitis óptica (NMO) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante, en general grave, que afecta de forma predominante al nervio óptico y la médula espinal. El descubrimiento de un marcador serológico específico, los anticuerpos IgG-NMO o antiacuaporina, ha permitido: a) ampliar el espectro clínico a formas parciales o limitadas de la enfermedad como neuritis óptica (NO) recurrente o mielitis longitudinalmente extensa (MLE); b) proponer nuevos criterios diagnósticos en los que se admite la existencia
de manifestaciones clínicas o por resonancia magnética (RM) fuera del nervio óptico o la médula, y c) confirmar que se trata de una enfermedad con una etiopatogenia diferente
de la de la esclerosis múltiple.

La prevalencia de la enfermedad no se conoce bien, aunque en poblaciones caucásicas se considera una enfermedad rara, con una tasa inferior al 1% de los casos de enfermedades desmielinizantes. Dependiendo de la técnica utilizada en el análisis de los IgG-NMO y los criterios diagnósticos aplicados, se ha descrito que hasta un 10-46% de los pacientes con NMO son seronegativos y que los falsos positivos pueden llegar hasta el 10%. La disponibilidad de una técnica puede hacer que aumente el número de pacientes en los que se sospecha la enfermedad, lo que puede llevar a que se diagnostiquen más casos,
pero también a que se incremente el número de falsos positivos inherentes a la técnica diagnóstica.

Se inició la determinación de los IgG-NMO en noviembre de 2005. El objetivo de este trabajo fue evaluar la sensibilidad y la especificidad en nuestro laboratorio y describir las características de los pacientes para los que se solicitó esta determinación.

Pacientes y métodos

Se revisó la base de datos de muestras remitidas al Laboratorio de Neuroinmunología del Hospital Clínic de Barcelona para la determinación de IgG-NMO entre noviembre de 2005 y junio de 2008. Los datos clínicos se recogieron mediante una encuesta remitida por los neurólogos solicitantes a través de una plantilla establecida o por entrevista telefónica, en la que, además de variables demográficas, se describían los ítems incluidos en los criterios diagnósticos de NMO de 1999, el número y el tipo de episodios, las enfermedades autoinmunitarias concomitantes, los tratamientos realizados, la puntuación en la escala ampliada de discapacidad de Kurtzke (EDSS) en el último seguimiento y el diagnóstico.
El diagnóstico definitivo de NMO se estableció aplicando los criterios revisados de 2006; los pacientes con mielitis aguda transversa y RM medular con lesión ≥ 3 cuerpos vertebrales fueron clasificados como MLE; el diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) se estableció siguiendo los criterios de McDonald y el de NO y otros diagnósticos, con base en el diagnóstico final de los médicos remitentes.

Los IgG-NMO se determinaron mediante inmunohistoquímica utilizando secciones congeladas de hipocampo de rata y una técnica de avidina-biotina peroxidasa (dilución del suero a 1:500), tal como se ha descrito previamente.

Todos los casos positivos se confirmaron mediante inmunohistoquímica sobre células HEK transfectadas con acuaporina 4 (AQP4). Brevemente, células HEK293T crecidas a una confluencia del 70% se transfectaron con el gen de la AQP4, clonado en el vector pEGFP-C1 (BD Biosciences Clontech). Para ello se usó Lipofectamine 2000 (Invitrogen) siguiendo las instrucciones del fabricante; concretamente, se combinaron 2 μl de Lipofectamine 2000 con 0,8 μg de ADN en cada pocillo de placa P24. Tras 40 h de transfección, las células se fijaron con el 4% de paraformaldehído en PBS y se incubaron secuencialmente con el suero del paciente y un anticuerpo secundario apropiado.

Discusión

Éste es el estudio no seleccionado más amplio descrito en la literatura, en el que se ha analizado la presencia de anticuerpos IgG-NMO en pacientes con sospecha de NMO o de síndromes clínicos relacionados. El resultado más relevante del estudio es la ausencia de falsos positivos con la técnica utilizada. Conocer este dato es importante, puesto que un resultado positivo nos puede dar la seguridad de que se trata de una NMO o una enfermedad de su espectro clínico, y este hecho nos facilita tomar una decisión terapéutica que en muchas ocasiones no está exenta de riesgo.

El estudio confirma que la EM es la enfermedad que con mayor frecuencia plantea un diagnóstico diferencial con la NMO. Si bien como grupo ambas enfermedades son significativamente diferentes en parámetros demográficos, clínicos, radiológicos e inmunológicos, es lógico que se plantee este diagnóstico diferencial, dado que cerca de la mitad de los pacientes con EM de esta serie no presentaban manifestaciones fuera del nervio óptico y de la médula, un 40% tenía una RM cerebral normal o no diagnóstica y hasta un 20% mostraba una lesión extensa en la RM medular. Teniendo en cuenta el pronóstico diferente en una y otra enfermedad y que la terapia estándar en la EM es inmunomoduladora y en la NMO es inmunodepresora, no es de extrañar que se solicite la determinación de los IgG-NMO en pacientes que acaban finalmente siendo diagnosticados de EM.

La frecuencia de detección de IgG-NMO (57-65%) en nuestro estudio según el criterio diagnóstico de NMO utilizado está dentro del intervalo descrito en otros estudios (54-73%) que analizaron muestras de menor tamaño (mediana, 25; intervalo, 11-45). En un estudio previo, demostramos que nuestra técnica de inmunohistoquímica era igual de sensible que la técnica original de inmunofluorescencia.

En el estudio actual, las muestras de los pacientes con NMO seronegativas fueron reanalizadas a menor dilución (1:100) sin que se detectaran nuevos casos positivos. Estudios recientes han demostrado que la técnica de inmunohistoquímica sobre células HEK transfectadas con AQP4 es más sensible que la técnica convencional. Así, en uno de los estudios el porcentaje de detección en pacientes que cumplían los criterios revisados de NMO de 2006 pasó del 58 al 80%. En nuestro laboratorio hemos empezado a estandarizar esta técnica, y hemos confirmado el resultado de todas las muestras positivas por inmunohistoquímica convencional mediante aquélla. Nuestro objetivo inmediato será comprobar si con dicha técnica somos capaces de incrementar la sensibilidad sin que se vea afectada la especificidad.

Por otra parte, las características de los pacientes con NMO de esta serie son similares a las de los de otras series publicadas. Así, la NMO es entre 7 y 9 veces más prevalente en mujeres que en varones y la media de la edad de inicio está en la década de la treintena, un promedio de unos 5 años superior que en la EM. La RM cerebral al inicio es normal o no diagnóstica de EM, y la RM medular muestra lesiones de más de 3 cuerpos vertebrales en más del 95% de os casos, mientras que la presencia de bandas oligoclonales de IgG en el LCR es infrecuente (14-20%). El único dato que llama la atención respecto a una serie norteamericana es nuestro bajo porcentaje de autoanticuerpos no específicos de órgano, básicamente ANA y/o ENA (el 15 frente al 50%).

Finalmente, cabe destacar que, al igual que en la serie francesa y en nuestro estudio previo, en el que se incluyó a pacientes italianos, no hemos visto diferencias significativas entre los pacientes en función de la presencia o ausencia de IgG-NMO.

El estudio actual confirma que los IgG-NMO también pueden estar presentes en pacientes con MLE y NO aisladas pero, al igual que en otras publicaciones, sólo asociado a las formas recurrentes. Sin embargo, el porcentaje de detección en nuestro estudio (el 13 y el 4%, respectivamente) ha sido bajo. En series de MLE en las que el número de pacientes evaluados es menor (mediana, 13; intervalo, 6-29) la positividad decrita oscila entre el 38 y el 100%.

Sin embargo, llama la atención en estos estudios que el número de pacientes incluidos con NMO al menos duplica al de MLE, al contrario de lo que sucede en el presente trabajo, lo que indica una posible selección de la muestra de análisis. En cualquier caso, la ausencia de datos clínicos en esos estudios impide saber si nuestros pacientes son diferentes o no. En el caso de NO, dos estudios con 24 y 34 pacientes encuentran una positividad del 25 y el 20% respectivamente. En ambos trabajos lo que destaca es que los pacientes seropositivos presentan un mayor número de brotes (media, 4) y mayor frecuencia de episodios graves (100%) que los pacientes de la presente serie (el 2 y el 70%, respectivamente).

Finalmente, debemos reconocer las limitaciones de este estudio, que por su naturaleza pueden haber influido en la interpretación de los resultados. Por ejemplo, sólo se obtuvo seguimiento del 68% de los pacientes, y esto puede influir en la sensibilidad de nuestra técnica para el diagnóstico de NMO. Sin embargo, este hecho no afecta a la especificidad, pues el seguimiento se obtuvo en el 100% de los casos positivos. El estudio se debe considerar transversal, pues en pocos casos se ha hecho un seguimiento evolutivo que pudiera haber cambiado el diagnóstico inicial, y en muchos casos el cuestionario se recibió una vez realizado el análisis, lo que puede haber influido en el diagnóstico final.

Tampoco se ha hecho una evaluación centralizada de pruebas como la RM, en la que el número y las características de las lesiones tienen gran valor diagnóstico para las entidades que nos ocupan, o que permita determinar si la calidad técnica de la RM utilizada ha sido adecuada para definir el resultado recogido en la encuesta.

En conclusión, en este estudio amplio y no seleccionado de pacientes con sospecha de NMO o enfermedades relacionadas no se han detectado falsos positivos. Son necesarios más estudios colaborativos diseñados para responder a las preguntas para las que el presente estudio no ha podido dar respuesta. Por ejemplo, si el resultado del análisis está influido por el estado clínico del paciente (en brote o en fase estable) o si el estudio en paralelo del LCR puede aportar información adicional.

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