Introducción

La neuropatía diabética dolorosa (NDD) es una afección común cuya prevalencia aumenta con el crecimiento de la epidemia de diabetes. Todos los médicos deben tener presente esta afección poco reconocida y ser capaces de diagnosticarla y tratarla mediante estudios y fármacos con los mejores niveles de evidencia. Las pruebas diagnósticas siguieron evolucionando, y algunas tecnologías nuevas permiten visualizar la patología nerviosa, sin necesidad de hacer la biopsia del nervio sural.

Los ensayos controlados y aleatorizados para el dolor neuropático siguen sumando evidencia a favor y en contra de los medicamentos más antiguos y de los más recientes. Por último, la comprensión de la diferencia entre la diabetes tipo 1 y tipo 2, incluyendo  el papel del síndrome metabólico, tiene el potencial de conducir a nuevas terapias para la NDD, que tratan más la causa subyacente de la lesión del nervio que el dolor resultante.

Epidemiología

Tanto la diabetes tipo 1, l causada por la deficiencia de insulina, como la diabetes tipo 2, ocasionada por la resistencia a la insulina, son enfermedades metabólicas que dan lugar a hiperglucemia. La diabetes afecta al 8,5% de las personas en Europa y al 8,3% en los Estados Unidos, generando costos millonarios.

La complicación más común es la polineuropatía sensitivomotora diabética (PSMD), la que ocurre en el 10-54% de los pacientes con diabetes tipo 1, mientras que la retinopatía ocurre en el 26,5% de los pacientes y la nefropatía en el 32%. Tasas similares se observan en la diabetes tipo 2.

Los síntomas típicos de la PSMD se manifiestan antes en el curso de la diabetes tipo 2 que en la evolución de la diabetes tipo 1—el 8% de los pacientes ya sufre neuropatía en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2.

Un tercio de los pacientes con PSMD desarrolla NDD, la cual es más prevalente en la diabetes tipo 2 que en la diabetes tipo 1. La NDD tiene un impacto negativo en la calidad de vida física y mental comparada con la neuropatía diabética indolora. En la NDD, más comúnmente asociada a la PSMD, los pacientes pueden describir el dolor como quemante, eléctrico o punzante.

La alodinia (sensación dolorosa a estímulos inocuos) y la hiperalgesia (sensibilidad aumentada a los estímulos dolorosos) son otras manifestaciones comunes de la PSMD. El dolor pude ocurrir también en otras neuropatías diabéticas.

Clasificación

La PSMD se caracteriza por adormecimiento, parestesias o dolor en la parte distal de las extremidades inferiores (o una combinación de ellos).

El examen puede poner en evidencia la pérdida de la sensibilidad en media o en guante, y la alteración de la sensibilidad a la vibración en los dedos de los pies, disminución o ausencia del reflejo aquililiano y debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos del pie. Todo esto puede dar lugar a anomalías en los pies, como el pie cavo y los dedos ene martillo. Los signos y los síntomas progresan en forma centrípeta y no se limitan a un solo nervio o dermatoma.

En 2004, un panel de consenso de la American Academy of Neurology revisó la literatura existente para desarrollar una definición de polineuropatía simétrica dista; muchos de los estudios revisados evaluaron la PSMD. Los panelistas concluyeron que la precisión del diagnóstico es mayor cuando hay varios síntomas neuropáticos (dolor, parestesias, entumecimiento) y múltiples hallazgos neuropáticos en el examen (anomalías sensitivas o hiporreflexia) y los estudios electrodiagnósticos confirman la neuropatía, aunque no se disponen datos sobre su sensibilidad y la especificidad. También establecieron que es poca la precisión diagnóstica proporcionada por los síntomas y signos por sí solos.

El principal inconveniente de estas guías fue la falta de reconocimiento de la neuropatía con predominio de las fibras pequeñas, típicamente en pacientes con diabetes tipo 2. Desde entonces, la European Federation of Neurological Societies reconoce la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas en la biopsia de piel como una medida de la sensibilidad en la neuropatía de fibras pequeñas, tanto diabética como no diabética (no hay datos sobre la sensibilidad).

En 2009, el panel de consenso de Toronto fue convocado para actualizar la definición de la PSMD  que quedó establecida así: “es una polineuropatía sensitivomotora simétrica dependiente de la longitud, atribuible a alteraciones metabólicas y microvasculares, como resultado de la exposición a la hiperglucemia crónica y covariables de riesgo cardiovascular."

También definieron la polineuropatía diabética dolorosa como "el dolor provocado directamente por las anomalías en el sistema somatosensitivo periférico en las personas con diabetes . . . los síntomas son distales, simétricos, a menudo con exacerbaciones nocturnas, los que comúnmente se describen como picazón, dolor profundo, agudo, como una descarga eléctrica, y quemante.”

Se propuso que los pacientes con una posible neuropatía cumplen con la definición de pacientes con síntomas neuropáticos, signos sensitivos neuropáticos o reflejos anormales; los pacientes con neuropatía probable se definen como aquellas con 2 de esos 3 cuadros. La presencia de síntomas o signos neuropáticos en el examen físico (incluyendo los reflejos anormales con anormalidades documentadas de la conducción nerviosa por estudios electrofisiiológicos o biopsia) confirma clínicamente la neuropatía.

La neuropatía de fibras pequeñas es otro fenotipo de la NDD. Están afectadas las fibras mielinizadas y desmielinizadas de diámetro pequeño, provocando un dolor descrito como el síndrome del “pie ardiente”. El panel de consenso de Toronto definió a la neuropatía de fibras pequeñas “posible” como los síntomas o signos derivados del compromiso de las fibras pequeñas.

La neuropatía de fibras pequeñas “probable” requiere la presencia de una respuesta sensitiva normal del nervio sural en los estudios de conducción nerviosa. La neuropatía de fibras pequeñas “definida” cumple con los mismos criterios que la neuropatía de fibras pequeñas probable acompañados por estudios confirmatorios como la biopsia de piel o las pruebas cuantitativas de la sensibilidad. Se destaca que la mayoría de los pacientes diabéticos que sufre neuropatía de fibras pequeñas tiene concomitantemente comprometidas las fibras gruesas o éstas presentan anormalidades, transformándose así a la PSMD típica.

Otros subtipos de NDD son la neuropatía radiculopléxica lumbosacra diabética, la mononeuropatía, la neuropatía inducida por el tratamiento y la mononeuritis múltiple. Los síntomas de la neuropatía radiculopléxica lumbosacra diabética son el dolor asimétrico y la debilidad en la parte proximal de los miembros inferiores. Otras características asociadas pueden ser la pérdida de peso y un mejor control glucémico, como sucede después de iniciar el tratamiento con insulina.

También se han descrito los subtipos cervical y torácico. No se ha probado ningún tratamiento efectivo para la neuropatía radiculopléxica lumbosacra diabética ni para los subtipos cervical y torácico. La mononeuropatía más común en los diabéticos es el síndrome del túnel carpiano. Otras mononeuropatías que causan dolor y son comunes en los diabéticos son la mononeuripatía cubital en el codo y la neuropatía femorocuánea lateral (meralgia parestésica).

La neuropatía inducida por el tratamiento se caracteriza por el comienzo agudo del dolor y la disfunción autonómica en el contexto de un mejor control de la glucosa. Esta condición puede ocurrir luego de iniciada la administración de insulina o de hipoglucemiantes orales; los pacientes suelen mejorar con el tiempo, en particular aquellos con diabetes tipo 1. La mononeuritis múltiple diabética se manifiesta por la disfunción de determinados nervios, progresiva y en etapas, con la aparición de dolor, pérdida de la sensibilidad y debilidad. Los nervios peróneo y cubital son particularmente susceptibles. En la biopsia se pueden observar infiltrados perivasculares que reflejan el desarrollo de una vasculopatía mediada por la inmunidad.

Guías y recomendaciones

Las guías de la American Diabetes Association recomiendan el cribado de la PSMD cuando se hace el diagnóstico de la diabetes tipo 2; 5 años después del diagnóstico de la diabetes tipo 1, y luego una vez por año. Específicamente, recomiendan el cribado con pruebas clínicas a la cabecera del paciente (sensibilidad al pinchazo, percepción vibratoria mediante un diapasón de 128 Hz o sensibilidad a la presión con monofilamento, con un monofilamento de 10 g aplicado en la cara plantar distal de ambos dedos gordos y la articulación metatarsiana y, el reflejo aquiliano).

La International Diabetes Federation también recomienda la detección con un diapasón de 128 Hz, biotesiometría, pinchazo no traumático o con monofilamento. También recomienda buscar otras causas de neuropatía, como el alcoholismo, la deficiencia de vitamina B12, la enfermedad renal, las neuropatías hereditarias, la vasculitis y la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

La American Diabetes Association recomienda que los médicos realicen el examen del pie, incluyendo la inspección para detectar deformaciones, cortes, ulceraciones y heridas. Si es necesario evaluar la enfermedad arterial periférica se recomienda la palpación de los pulsos distales y determinar el índice tobillo-brazo. Por otra parte, se debe aconsejar a los pacientes diabéticos a que examinen por si mismos sus pies diariamente y el uso de calzado deportivo.

Las guías de tratamiento para la NDD se centran principalmente en los fármacos que alivian el dolor. La mayoría estos estudios se basan en la reducción del dolor según los 11 puntos de Llikert o en una escala analógica visual. En la mayoría de los estudios, la medida del resultado primario es una reducción del dolor de al menos 30%.

Las guías terapéuticas publicadas por la American Academy of Neurology, la Reunión del Toronto Expert Panel y las European Federation of Neurological Societies indican que la pregabalina, la gabapentina, la venlafaxina, la duloxetina, los antidepresivos tricíclicos y los opioides son los fármacos con la mejor evidencia para avalar su prescripción.

Para los pacientes con diabetes, incluyendo a aquellos con NDD o PSMD, la American Diabetes Association también recomienda al menos 150 minutos de ejercicios semanales (con carga y sin carga de peso). Los pacientes con neuropatía autonómica diabética preexistente requieren la evaluación cardíaca antes de comenzar el programa d ejercicios.

Supuestos desafíos en la neuropatía diabética

Durante años se ha asumido que la hiperglucemia es el factor clave para la lesión nerviosa en la PSMD. Sin embargo, datos nuevos han mostrado que los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 responden diferente al control intensivo de la glucemia.

El tratamiento más intensivo de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes tipo 1 disminuye sustancialmente la incidencia de neuropatía. Por el contrario, el mayor control glucémico tiene un efecto mínimo en la prevención de la neuropatía en los pacientes con diabetes tipo 2. Estos resultados ponen de relieve que la diabetes tipo 2 y la diabetes tipo 1 son enfermedades diferentes que probablemente tienen distinto mecanismos de lesión nerviosa.

En la diabetes tipo 1, el amplio efecto derivado del control de la glucosa indica que la hiperglucemia es el causante principal de la lesión nerviosa, mientras que en la diabetes tipo 2, la falta de efecto implica que hay otros factores importantes aparte de la hiperglucemia.

El síndrome metabólico posiblemente contribuye a la lesión nerviosa dado que los factores de riesgo cardiovascular que lo acompañan también concurren en la diabetes. Dos equipos de investigación independientes han comprobado una asociación entre el síndrome metabólico y la neuropatía, utilizando diseños de sección transversal. Otros investigadores han hallado asociaciones entre los componentes individuales del síndrome metabólico─incluyendo la obesidad, la hipertensión, la baja concentración de lipoproteínas de alta densidad, y la hipertrigliceridemia─y la neuropatía.

Conclusiones

La PSMD, que  a menudo es dolorosa, es detectada por todo tipo de médicos. A medida que la epidemia de diabetes continúe creciendo, aumentará también la prevalencia de la PSD y de la NDD. Los exámenes diagnósticos para confirmar la neuropatía siguen evolucionando, siendo los estudios de la conducción nerviosa y las biopsias de piel pilosa las pruebas fundamentales para el diagnóstico de la disfunción de las fibras nerviosas gruesas y pequeñas.

El manejo de la diabetes es el único tratamiento modificador de la enfermedad para la PSDM . Sin embargo, varios ensayos clínicos de las dos décadas pasadas han mostrado que el control de la glucemia no es suficiente para prevenir la neuropatía en los pacientes diabéticos, especialmente aquellos con diabetes tipo 2. Estos resultados indican la necesidad de conocer las diferencias entre los dos tipos de diabetes y desarrollar tratamientos nuevos, además del control de la glucosa.

La NDD es subdiagnosticada y subtratada, lo cual muestra la oportunidad para mejorar la atención del paciente. Cada vez hay más evidencia de la eficacia de un número creciente de fármacos, la cual avala su prescripción, pero muchos otros medicamentos no han mostrado ser beneficios en los ensayos clínicos.

La evidencia actual sustenta el uso de los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina y los antidepresivos tricíclicos como fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático. No obstante, se necesitan más investigaciones para desarrollar medicamentos nuevos y determinar su secuencia y combinaciones, que permitan aliviar mejor el dolor neuropático.

Es necesario abordar las limitaciones de los estudios previos utilizando evaluaciones estandarizadas del dolor, la calidad de vida y los efectos colaterales, estudiando los medicamentos durante lapsos más prolongados y evaluando la rentabilidad de las diferentes estrategias.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Autorres: Dres. Amanda Peltier, Stephen A Goutman, Brian C Callaghan
BMJ 2014;348:g1799

Fuente: IntraMed