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Mieloma Múltiple

El mieloma múltiple es el segundo cáncer hematológico más común (10-15% de todos). Es responsable del 15-20% de las muertes por cáncer hematológico y del 2% de todas las muertes por cáncer.

 

mieloma multiple

 

Hoy en día, el mayor conocimiento de su patogénesis ha llevado al desarrollo de nuevos tratamientos.

Aunque el mieloma sigue siendo un cáncer incurable, la supervivencia ha mejorado y los pacientes recién diagnosticados tienen una expectativa de vida de alrededor de 5 años. Con un número cada vez mayor de supervivientes es importante que los profesionales de la salud tengan en cuenta a la enfermedad y los tratamientos actuales.

¿Qué es el mieloma y quiénes lo sufren?

En el mieloma, las células plasmáticas neoplásicas se acumulan en la médula ósea y producen una proteína monoclonal que se detecta en la sangre o en la orina (o en ambas), lo que provoca el deterioro del órgano o de los tejidos. Los estudios epidemiológicos indican que está precedido de una gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI), una condición asintomática.

Generalmente afecta a las personas de edad avanzada (edad media al momento del diagnóstico 70 años), aunque el diagnóstico debe ser considerado a cualquier edad  porque el 15% de los casos es diagnosticado en las personas <60 años y el 2% en <40 años.

Es 2 veces más común en los afrocaribeños y los sujetos de raza blanca; en todos los grupos raciales la incidencia es 50% mayor en los hombres que en las mujeres. No se conocen componentes genéticos hereditarios o factores de riesgo ambiental definidos.

¿Cuál es la fisiopatología subyacente?

El mieloma se produce debido a los cambios genéticos que tienen lugar durante la diferenciación terminal de los linfocitos B en células plasmáticas. En casi la mitad de los casos se produce una translocación cromosómica por la cual se coloca un oncogén en el gen de la cadena pesada de la inmunoglobulina en el cromosoma 14 (translocación IgH). Esto da como resultado la sobreexpresión del oncogén y la desregulación de la proliferación celular. Los casos restantes se caracterizan por trisomías de varios cromosomas impares, es decir, los cromosomas 3, 5, 7, 9, 11, 15, 19, y 21.

La presencia de estas numerosas trisomías se llama hiperdiploidía. A medida que el mieloma se desarrolla se producen más eventos genéticos, como las mutaciones RAS. Debido a que el crecimiento y la supervivencia de las células del mieloma dependen de otras células de la médula ósea—fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos, células del estroma y células dendríticas—se han desarrollado tratamientos que tienen como objetivo el ambiente celular de la médula ósea.

¿Cuál es la causa de la enfermedad de los huesos y de la hipercalcemia en el mieloma?

El desequilibrio de la remodelación ósea en la médula ósea del mieloma está causado por el aumento de la actividad de los osteoclastos y la disminución de la función de los osteoblastos. Las células del mieloma provocan un aumento de la producción de los factores activadores de los osteoclastos y de las citocinas que inhiben la diferenciación de los osteoblastos. La hipercalcemia es producto de la osteólisis sin oposición.

¿Qué causa la insuficiencia renal?

En la mayoría de los casos, las células plasmáticas malignas producen una paraproteína—una inmunoglobulina monoclonal—que en general es la IgG o la IgA. En general, en el mieloma no se encuentra la paraproteína IgM y su presencia sugiere un diagnóstico alternativo, como la macroglobulinemia de Waldenström.

Las células plasmáticas producen también cantidades variables de cadenas livianas monoclonales libres. Las cadenas livianas en la orina, conocidas como proteína de Bence-Jones, se encuentran tanto en el mieloma como en la GMSI. Casi el 20% de los pacientes con mieloma produce solo cadenas livianas en el suero y la orina, mientras que el 2% no produce ni cadenas livianas ni paraproteína; estos pacientes se denominan no-secretores.

Las cadenas livianas se filtran en los glomérulos y se reabsorben en los túbulos proximales. Cuando la carga de cadenas livianas supera esta capacidad de reabsorción, las mismas se precipitan como cilindros en el túbulo distal, causando obstrucción tubular e inflamación tubulointersticial y daño renal agudo.

La nefropatía con cilindros es responsable del 90% de los cuadros de insuficiencia renal relacionada con el mieloma. Otras causas son la deposición de amiloide, la deshidratación, la hipercalcemia, la hiperviscosidad y los fármacos nefrotóxicos, como los antiinflamatorios no esteroides.

¿Cómo se presenta el mieloma?

Las presentaciones más comunes son los síntomas de anemia (observados en el 75% de los pacientes en el momento del diagnóstico), la hipercalcemia (30%), el deterioro renal (25%) y la enfermedad ósea (70%). Las manifestaciones óseas pueden presentarse como lesiones líticas dolorosas, fracturas vertebrales por aplastamiento o fracturas de los huesos largos.

En el 5% de los pacientes con mieloma se producen lesiones de la médula espinal por compresión secundaria a la retropulsión vertebral provocada por las fracturas vertebrales patológicas o por el  desarrollo de plasmocitomas en el tejido blando extramedular.

La hipercalcemia, la insuficiencia renal aguda y la compresión medular constituyen emergencias médicas, y el diagnóstico y el tratamiento oportunos son vitales para minimizar el daño a largo plazo de los órganos. La hiperparaproteinemia puede causar síntomas de hiperviscosidad (cefaleas, epistaxis, visión borrosa, y confusión), mientras que la disminución de la inmunidad humoral favorece las infecciones bacterianas recurrentes.

El 30% de los casos es diagnosticado después de un hallazgo incidental, como le elevación de la velocidad de eritrosedimentación, aumento de las proteínas totales o de las inmunoglobulinas. Los síntomas de la presentación suelen ser inespecíficos, como el letargo o el dolor de espalda, lo que puede retrasar el diagnóstico.

En un informe reciente, el 56% de los pacientes que se presenta a la práctica general esperó más de 6 meses para consultar a un hematólogo. Un tercio de los casos se diagnostica en la consulta de urgencia y no por ser casos derivados al hematólogo por el médico general; estos pacientes tienen mal pronóstico (supervivencia al año, 51% vs. 82%).

¿Cómo se diagnostica el mieloma?

Resumen de los criterios diagnósticos para el mieloma, el mieloma asintomático y la GMSI. Esta última se diagnostica cuando la infiltración de las células plasmáticas y las concentraciones de paraproteínas son bajas y el paciente no tiene evidencia de mieloma, como es la hipercalcemia, la insuficiencia renal, la anemia, o las lesiones óseas.

Los pacientes con GMSI tienen alrededor de un 1% de probabilidad anual de progresar al mieloma. Cuando las células plasmáticas o las concentraciones de proteínas monoclonales están elevadas pero no hay ningún órgano o tejido afectado por el mieloma, la condición se conoce como mieloma asintomático. Esta condición tiene un 1% de posibilidad anual de progresar al mieloma sintomático. Un aumento policlonal de las inmunoglobulinas refleja una respuesta inflamatoria aguda y no un GMSI o un mieloma.

Criterios del International Myeloma Working Group para el diagnóstico de mieloma

Mieloma sintomático

Se necesitan 3 de los siguientes diagnósticos:

- Células plasmáticas monoclonales en la medula ósea ≥10%.

- Proteína monoclonal sérica o urinaria (a menos que sea no secretor; si los es, se requieren ≥30% de células plasmáticas monoclonales en la médula ósea).

- Evidencia de deterioro orgánico o tisular relacionado con el mieloma:
*Hipercalcemia (>10,5 mg/dL (2,6 mmol/L) o límite superior normal).
*Insuficiencia renal (creatininemia >2 mg/dL. 
*Anemia: hemoglobina <100 g/L o 20 g por debajo del rango normal.
*Lesiones óseas líticas, osteoporosis o fracturas patológicas.

Mieloma asintomático

Ambos criterios son necesarios para el diagnóstico:

- Proteína monoclonal ≥30 g/L o células plasmáticas monoclonales en la médula ≥10%

- Ausencia de deterioro orgánico o tisular relacionado con el mieloma.

GMSI

Se necesitan los 3 criterios para el diagnóstico:

- Proteína monoclonal <30 g/L.

- Células plasmáticas monoclonales en la médula ósea <10%

- Ausencia de deterioro orgánico o tisular relacionado con el mieloma

Resumen de las investigaciones que deben realizarse cuando se sospecha un mieloma, con las pruebas de detección para los médicos generales. 

Investigaciones para el diagnóstico de mieloma

Pruebas de detección (para ser realizadas por el médico general):

  • Hemograma completo
  • Uremia y creatininemia
  • Velocidad de eritrosedimentación o viscosidad plasmática
  • Calcemia, albuminemia.
  • Medición de las inmunoglobulinas y electroforesis en suero
  • Medición de la proteína de Bence Jones
  • Radiografía de las zonas sintomáticas

Pruebas para establecer el diagnóstico (para ser realizadas por un hematólogo):

  • Aspirado de la médula ósea con aguja y trépano, con fenotipificación de las células plasmáticas.
  • Inmunofijación en suero y la orina.
  • Medición de las cadenas livianas libres en el suero.
  • Examen esquelético.
Dres. Dean Smith, Kwee Yong | BMJ 2013;346::f3863 
 
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