Introducción

Streptococcus beta hemolítico del grupo B de Lancefield (SBGB) o Streptococcus agalactiae es un constituyente de la microbiota intestinal normal.
Si bien está involucrado en diversos cuadros infecciosos en adultos susceptibles, es reconocido principalmente como agente causal de enfermedad invasiva en neonatos y lactantes menores de tres meses; causando sepsis, neumonía y meningitis.
La colonización de la membrana mucosa del recién nacido está originada por la transmisión vertical del SBGB desde la madre, ya sea en el útero, por vía ascendente o en el momento del parto.
El inóculo genital elevado, en el momento del nacimiento aumenta significativamente la posibilidad de la transmisión vertical y los recién nacidos son propensos a desarrollar enfermedad de comienzo precoz ( < de 7 días).
El promedio de transmisión madre-hijo a partir de madre colonizada, en el momento del parto es de aproximadamente 50% (29-85%). No obstante, solo el 1 a 2 % de recién nacidos de madres portadoras desarrolla enfermedad invasiva precoz.
La tasa de portación está relacionada con el grupo étnico, área geográfica, edad, etc.
Factores que aumentan la incidencia de una infección invasora de comienzo temprano en RN de madres colonizadas son: bacteriuria por SGBG, ruptura prematura de membranas (18 hs o más antes del parto), parto a menos de 37 semanas de gestación, fiebre intraparto > 38 °C.
La estrategia para evitar la transmisión intraparto de la madre al neonato está basada por un lado en el reconocimiento previo al parto de los factores de riesgo maternos o en la identificación de la colonización maternal de SBGB, a través de un programa de control de portación. En ambos casos, la administración de un antibiótico profiláctico adecuado, ha mostrado la reducción de patología por S. agalactiae entre 69 y 86 %
La efectividad del tamizaje neonatal depende del momento de la toma de muestra, del tipo de muestras a tomar y de la técnica de cultivo.
Por tratarse de una colonización intermitente, el rendimiento en la investigación de portación es superior cuanto menor es el tiempo entre la toma de muestra y el momento del parto. Estudios han demostrado que la colonización en las semanas 35-37 se correlaciona con colonización en el momento del parto.
La prueba de sensibilidad a Eritromicina y Clindamicina, adquiere importancia en pacientes alérgicas a penicilina.

Objetivos

1) determinar la prevalencia de portación vaginal y rectal de Streptococus agalactiae en mujeres, en el último mes del embarazo (35-37 semanas).
2) comparar la sensibilidad de la muestra de introito vaginal frente a la rectal .
3) analizar la recuperación de SBGB en medios sólidos vs medios líquidos y
4) estudiar la prevalencia de la resistencia (RES) de Streptococus agalactiae a eritromicina y clindamicina.

Material y métodos

En el período comprendido entre 1 de junio de 2003 y 30 de diciembre de 2004 y de acuerdo a un protocolo preestablecido, se investigó la portación de Streptococcus agalactiae mediante cultivo de muestras vaginal y rectal, en mujeres en el último mes de embarazo, procesadas en siete laboratorios de la Red ALAC, uno de Capital Federal y seis de ciudades del interior de nuestro país.
Población:
Criterios de inclusión:
Embarazadas con 35-37 semanas de gestación
Completar ficha con registro de datos personales y antecedentes sobre factores de riesgo.
Criterios de exclusión:
Paciente en trabajo de parto o ruptura prematura de membranas (RPM).
Ingesta de antimicrobianos dentro de los 7 días previos al estudio.
Tratamientos locales (cremas, óvulos) dentro de los siete días previos al estudio.
Métodos:
En todos los pacientes se recolectaron dos muestras por hisopado: una del primer tercio de vagina sin colocación de espéculo y la segunda ano-rectal.
La muestra vaginal se sembró en agar sangre ovina y en caldo cerebro corazón adiciona na de 8 mg/l de gentamicina y 10 mg/l. de colistina. La muestra rectal se inoculó en caldo cerebro corazón adicionado de 8 mg/l de gentamicina y 10 mg/l de colistina.
La placa de agar sangre se incubó por espacio de 24-48hs. a 35-37 ºC, en tensión reducida de O2 .
Los medios líquidos se incubaron durante 24-48hs. a 35-37 ºC, tiempo al cabo del cual se repicaron a placas de agar sangre ovina, las que tambien se incubaron por espacio de 24-48hs a 35-37 ºC, en tensión reducida de O2 .
Las colonias sospechosas de Streptococcus agalactiae hemolíticas y no beta hemolíticas se identificaron mediante la pruebas de PYR, CAMP, y se confirmaron serologicamente por técnica de coaglutinación con Phadebact Strep B test.
La sensibilidad a Ampicilina 30 g, Eritromicina 15 g y Clindamicina 2 g fué evaluada utilizando el método de difusión en medio sólido, empleando Mueller Hinton con 5% de sangre de carnero e incubando por espacio de 24 hs. a 35-37 ºC, en tensión reducida de O2 , según normas NCCLS M100 S14, 2004,
Mediante la técnica del doble disco se determinó el fenotipo de resistencia, colocando los discos de Eritromicina y Clindamicina a una distancia de 20 mm.
Se consideró portación todo aislamiento de EGB ya sea vaginal y/o rectal
Para el análisis estadístico se utilizo la prueba de Chi cuadrado con corrección de Yates (Graph Pad InStat )

 

Resultados

1- Se procesaron hisopados vaginales y rectales de 1778 mujeres, aislándose Streptococcus agalactiae en 271 de ellas 15.2% ( IC 95 13.5 - 16.9)
2- La tasa de recuperación de Streptococcus agalactiae en función del sitio de recolección de la muestra (n=1778) se presenta en la siguiente tabla:

Vaginal
Rectal Vaginal + Rectal
Positivos 189 219 271
Recuperación %(IC95) 10.6 % (9.2-12.0) 12.3 % (10.8-13.8) 15.2%

Al confrontar los resultados de la recuperación obtenidos en la muestra de introito vaginal con los del hisopado anorectal, sobre 271 mujeres portadoras de SBGB se observó que mientras la pesquisa en muestra vaginal permitió aislar 189 cepas, la incorporación de la muestra rectal aumentó la recuperación en un 30.4% (82 cepas) (p<0.0001)
Es necesario destacar la importancia de realizar la búsqueda en ambas muestras ya que hubo 52 mujeres (18.9%) en las que se detectó SBGB únicamente a partir de la muestra vaginal.

3- El análisis comparativo sobre el rendimiento de un medio líquido y uno sólido se realizó en 1315 pacientes a partir de hisopado vaginal, observándose que el empleo de un medio líquido de enriquecimiento selectivo aumentó la recuperación en un 26.4% con respecto a la alcanzada en el medio sólido. (p< 0.01)

Medio sólido Medio líquido
Negativos 1212 1175
Positivos 103 140
Recuperación % (IC95) 7.8% (6.4 - 9.2) 10.6% (8.9 - 12.3)

4- Sensibilidad:
Las pruebas de sensibilidad realizadas en 188 cepas arrojaron los siguientes resultados:
Resistencia global a Eritromicina en 20 cepas 10.6% (IC95 6.2 - 15.0)
Resistencia a Clindamicina en 14 cepas. 7.4% (IC95 5.5 - 9.3

Los mecanismos de mecanismo de resistencia detectados fueron:
- 1 cepa Fenotipo MLSi - inducible: Eritromicina resistente, Clindamicina
sensible ( con achatamiento del halo de Clindamicina).
- 13 cepas Fenotipo MLSc - constitutivo: Eritromicina y Clindamicina resistentes
- 6 cepas Fenotipo M (eflujo): Eritromicina resistente, Clindamicina sensible
(sin achatamiento del halo de Clindamicina).

La totalidad de cepas fue sensible a Ampicilina.

Otros datos adicionales que surgen en el trabajo se resumen en los puntos 5, 6,

 

 

 

 

 

 

 

5-

6- La media de edad de la población estudiada fue 30.7 años con un rango entre 15 y 44 años (N= 1487). La tasa de positividad de acuerdo al rango de edades se presenta en el siguiente gráfico:

 

7- Factores de riesgo
Datos sobre existencia de factores de riesgo se reportaron en 1067 mujeres sobre el total de 1778 incluídas en el estudio.
Presentaron factores de riesgo 31 (2.9%) y 5 de ellas eran además, portadoras de Streptococcus agalactiae (16.1 %). Registros que se discriminan a continuación:

Factores Nº de pacientes SBGB (+)
Partos prematuros o RN de menos de 2.500grs. 22 1
Sepsis o meningitis por SBGB en el RN y en la madre 4 2
Infección urinaria por SBGB previa en este embarazo 1 1
Colonización vaginal por SBGB previa en este embarazo 4 1

Sin embargo, hubo 146 (13.7%) que no presentaron factores de riesgo asociado, pero sí eran portadoras de Streptococcus agalactiae

Conclusiones

La prevalencia de Streptococcus agalactiae fue de 15.2% en la población estudiada.
El cultivo simultáneo de muestras vaginal y rectal y, el empleo de un medio de enriquecimiento selectivo optimizó el diagnóstico de colonización por SBGB en la población estudiada.
Si bien la resistencia a Macrólidos y Clindamicina fue del 10 %, su vigilancia adquiere importancia en el tratamiento de pacientes con alergia severa a Penicilina.

Bibliografía

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