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El laboratorio en el diagnóstico de las alergias

Del 22 al 28 de abril de 2018, se celebró la Semana Mundial de la Alergia. Como cada año, la Organización Mundial de Alergia busca llamar la atención sobre las enfermedades alérgicas que constituyen un problema de salud en el mundo, no sólo por su elevada prevalencia sino también por sus grandes costos a los pacientes, familiares y sociedad.
Desde el área de Inmunología y Autoinmunidad de Fares Taie se plantea el rol del laboratorio en la detección y diagnóstico de las mismas.

La alergia se define como una hipersensibilidad inmunológica que puede llevar a la aparición de varias enfermedades a través de distintos mecanismos patológicos. No constituye una enfermedad en sí misma, sino más bien un mecanismo que conduce a la enfermedad.

En la práctica clínica, la alergia se manifiesta en forma de distintos trastornos tales como la anafilaxia, la urticaria, el angioedema, la rinoconjuntivitis alérgica, el asma alérgico, la enfermedad del suero, las vasculitis alérgicas, la neumonitis por hipersensibilidad, la dermatitis atópica (eczema), la dermatitis de contacto o las reacciones granulomatosas, sin olvidar el variado espectro de las reacciones de hipersensibilidad inducidas por alimentos o fármacos.

La alergia se puede manifestar en prácticamente cualquier órgano, sin embargo la piel y las mucosas son sus dianas preferenciales, puesto que constituyen la frontera entre nuestro organismo y el mundo exterior. Suele comenzar en los primeros 3 meses de vida, y muy raramente en el nacimiento, con un importante antecedente genético. En algunos casos no persiste de por vida, y algunos pacientes lo superan espontáneamente. Muchas enfermedades alérgicas tienen una evolución crónica, pero hay formas de curación. Y las enfermedades alérgicas pueden tener una influencia psicológica positiva o negativa.

Todo test de alergia apunta a identificar el o los agentes para los cuales un determinado paciente manifiesta síntomas clínicos correspondientes a una reacción de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser inmediata o anafiláctica, incluyen la activación de mastocitos y basófilos. Esto trae aparejado la degranulación de estas células con liberación de la histamina preformada, la síntesis de derivados del ácido araquidónico, y el aumento de la expresión de determinados marcadores de membrana. Esta activación puede originarse por la unión de un determinado alergeno a mastocitos y basófilos sensibilizados con IgE (reacciones de hipersensibilidad de tipo I), o también por mecanismos no dependientes de la producción de una IgE específica (reacciones pseudoalérgicas o anafilactoideas). Mientras que en una respuesta IgE dependiente, la positividad de un test cutáneo (prick test) o la determinación de una IgE específica (RAST) constituyen herramientas diagnósticas de uso frecuente, para el segundo grupo de efectos adversos, otros indicadores biológicos de activación de mastocitos y basófilos deben poder medirse.

Dentro de quienes pueden originar reacciones alérgicas propiamente dichas se incluyen alérgenos ambientales (diversos pólenes y esporas fúngicas), alérgenos provenientes de alimentos, alérgenos sintetizados por artrópodos, epitelios de animales, látex y algunos medicamentos como beta-lactámicos y relajantes musculares. Reacciones de tipo anafilactoidea son originadas por la mayoría de los fármacos, por estabilizantes y aditivos de medicamentos y alimentos, por diversas moléculas que se emplean como excipientes en distintas formas farmacéuticas y por radiocontrastes iodados.

 

Medición de Inmunoglobulina E total en suero

Es útil para orientar el diagnóstico de un estado atópico, aunque también se eleva en otras condiciones clínicas. Los métodos que más se usan son Quimioluminiscencia, Electroquimioluminiscencia, ELISA (EIA) y ImmunoCAP o CAP-System. Los niveles séricos de IgE varían considerablemente en relación con la edad hasta los 12 años, y no tienen una distribución normal en la población. Por lo tanto, la determinación de IgE total no es una prueba útil en el rastreo de alergia ya que existe superposición considerable entre sujetos alérgicos y normales. Si bien la concentración de IgE a menudo está elevada en pacientes con alergia, este hallazgo no puede considerarse patognomónico de la enfermedad.

Los niveles del anticuerpo varían sustancialmente en pacientes con y sin alergia; aún así, se estima que los niños con IgE alta tienen más riesgo de presentar alergia en el futuro; por el contrario, es muy poco probable que los adultos con IgE total por debajo de 50 ng/ml tengan alergia importante. La determinación seriada de IgE puede ser de utilidad en ciertas condiciones particulares. Por ejemplo, en trastornos atópicos (rinitis, asma y dermatitis), los niveles moderadamente altos refuerzan el diagnóstico; sin embargo, la concentraciones bajas o normales no lo excluyen. En el asma intrínseco, no alérgico, los niveles normales o bajos de IgE en suero sugieren que los mecanismos dependientes de IgE sólo tienen un papel patogénico mínimo. En pacientes con aspergilosis broncopulmonar alérgica, la determinación de IgE es útil para evaluar la respuesta al tratamiento. En diversas parasitosis, en pacientes con síndrome Wiskott-Aldrich y en enfermos con síndrome de Job (hiper-IgE) se producen niveles excesivamente altos de IgE,por lo que medición de IgE se informa a punto final y no mayor de 2000 ng/ml.

Inmunoglobulina E específica

La IgE específica identifica los alérgenos responsables de la reacción. No obstante, su presencia no necesariamente es indicativa de enfermedad alérgica, tan sólo indica sensibilización al mismo. Es un prerrequisito para el desarrollo de alergias IgE mediadas, pero su presencia no es suficiente para inducir síntomas. De hecho, más del 20% de los pacientes con IgE alérgeno específicas son asintomáticos.

Debemos considerar que la IgE alérgeno específica es biológicamente irrelevante si no se une a su receptor de alta afinidad en la membrana de las células efectoras. Por tanto, la presencia o ausencia de la IgE alérgeno específica en el suero no es suficiente para confirmar o excluir una alergia en todos los casos. El prototipo de test in vitro para su determinación es el  Radioallergoabsorbent test (RAST) fue descrito por primera vez en 1967. Esta técnica utilizaba un disco de papel como fase sólida en donde se inmovilizaba de manera covalente el alérgeno luego de la administración del suero del paciente. Tras subsecuentes lavados para eliminar proteínas y anticuerpos no adheridos, la IgE unida se detectaba con una anti-IgE humana policlonal marcada con I125. Las técnicas modernas han mejorado notablemente, incluyendo la calibración según los estándares de la WHO 72/502 lo que ha permitido determinaciones cuantitativas y la automatización.

Los métodos para determinarla puede ser Quimioluminiscencia y ELISA, que permiten la detección de IgE específica en un ensayo “de captura” de dos pasos. Los resultados se expresan en rango y clase.

El método ImmunoCAP es considerado el "gold estándar" para el diagnóstico in vitro de las enfermedades alérgicas. Recientemente lo micro arreglos (microarrays) de alérgenos se están utilizando tanto en la investigación como en la práctica clínica, permitiéndoles el diagnóstico en paralelo de cientos de moléculas alergénicas provenientes de una enorme colección de fuentes alergénicas en una sola prueba. Esta prueba permite que los pacientes alérgicos sean analizados con el mismo cuadro de alergenos independientemente de su edad, sexo, tipo de alérgeno y vía de exposición.

Existe gran controversia en relación con la verdadera utilidad del las IgE específicas en el diagnóstico clínico de alergia. No brinda información adicional a la que se obtiene con las pruebas cutáneas, los resultados falsos positivos rara vez representan un problema importante, con excepción de los ensayos que emplean mezclas antigénicas ya que pueden unir IgE inespecíficamente. Existe una excelente correlación entre los resultados del las IgE especificas y los de las pruebas cutáneas cuando se utilizan la misma fuente de alergenos.

Las IgE especificas pueden realizarse en pacientes con enfermedades cutáneas graves y es completamente inocuo para el paciente. En pacientes con niveles muy altos de IgE total (tal como ocurre en parasitosis o en sujetos con dermatitis atópica) pueden obtenerse resultados falsos positivos debido a que pequeñas cantidades de moléculas de IgE quedan atrapadas inespecíficamente en el sistema. La determinación de IgE específicas puede ser una alternativa a las pruebas cutáneas en pacientes con dermografismo importante o cuando el tratamiento con antihistamínicos no puede interrumpirse. Lo mismo ocurre en individuos con enfermedades cutáneas extensas o en pacientes que han tenido una reacción alérgica muy grave a un determinado alergeno (por ejemplo en el ámbito ocupacional).

Cuando los resultados de las pruebas cutáneas son inequívocos y coinciden con los hallazgos de la historia clínica, la IgE especifica agrega poco al diagnóstico.

 

Precipitinas

La técnica de doble Inmunodifusión de Ouchterlony es una técnica semicuantitativa de inmunoprecipitación que determina IgG contra antígenos ambientales relacionados con las neumonitis por hipersensibilidad. Estas IgG se denominan anticuerpos precipitantes o precipitinas por ejemplo los Anticuerpos Aspergillus IgG.

 

Test basados en la activación de basófilos

La activación de basófilos se puede corroborar in vitro mediante diversas metodologías que incluyen:

  • Test de liberación de histamina: dosaje de la histamina liberada por basófilos desafiados con el alergeno,que se correlaciona positivamente con test cutáneos (prick tests) y con la determinación de IgE específica en pacientes sensibles a alergenos inhalatorios.
  • Test de liberación de leucotrienos (Cellular Antigen Stimulation Test - CAST) La medición de la cantidad de cisteinil-leucotrienos secretados por basófilos enfrentados con el alergeno
  • Test de degranulación de basófilos humanos (TDBH). El recuento, observado por microscopía óptica, de basófilos que han perdido sus gránulos luego de la exposición con el alergeno.
  • La medición, por citometría de flujo, del aumento en la expresión de marcadores de activación en la membrana de basófilos (CD63 o la CD203c) luego de incubarlos con el alérgeno.

 

Test de transformación linfocitaria (TTL)

Se utiliza para el diagnóstico de las reacciones no inmediatas o mediadas por linfocitos T. Principalmente para las reacciones por antibióticos betalactámicos y por anticonvulsivantes (sensibilidad del 60-80% y especificidad del 85%), aunque los resultados no son muy reproducibles y presenta menor sensibilidad que las pruebas del parche. Presenta un índice muy alto de falsos positivos (45-65% para hipersensibilidad a betalactámicos) y de falsos negativos.

 

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Autor: Dra. María Patricia Gentili- Jefa Área Inmunología - Fares Taie Instituto de Análisis

Contacto: inmunología@farestaie.com.ar

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