El agua contaminada es un importante reservorio de agentes causales de diarrea en los países en desarrollo. En el mundo más de 1.100 millones de personas no tiene acceso a fuentes de agua segura y 2.400 millones no tienen servicios sanitarios básicos. En Argentina más de 8 millones (23%) de habitantes no tienen red de agua potable, mientras que la mitad no cuentan con desagües cloacales.

Existen también otras fuentes de infección y vías de transmisión asociadas a la diseminación de los enteropatógenos, incluyendo el consumo de alimentos contaminados y la transmisión persona a persona.

 

Definición

La diarrea aguda infecciosa es un síndrome caracterizado por la inflamación o disfunción del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que aparece en una persona asintomática hasta ese momento. Clínicamente se caracteriza por la aparición de diarrea aguda (menos de 14 días), definida por 3 o más deposiciones diarias de menor consistencia, acompañada frecuentemente de otros síntomas como nauseas, vómitos, dolor abdominal y fiebre. La mayoría de los episodios de diarrea aguda son autolimitados, y por lo tanto no requieren estudios diagnósticos.

 

Etiología

Los agentes etiológicos de las diarreas infecciosas agudas son:

• Bacterias: enterotoxigénicas o enteroinvasivas
• Virus: norovirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus
• Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba coli/histolytica

La mayoría de las infecciones bacterianas del tracto gastrointestinal causan diarrea de tipo secretora (bacterias enterotoxigénicas) o inflamatoria (bacterias enteroinvasivas). A su vez las toxinas se pueden clasificar en citotónicas (Vibrio, ETEC -Escherichia coli enterotoxigénica-, etc) o citotóxicas (Shigella, EHEC -Escherichia coli enterohemorrágica-, etc)

La shigelosis está distribuida en todo el mundo, pero es endémica en países tropicales y de clima templado, con mayor incidencia en verano, y representa una importante causa de morbimortalidad en los países en desarrollo. Se presenta con reacción inflamatoria en aproximadamente un 85 % de los casos. Las especies más frecuentemente aisladas son Shigella flexneri y S. sonnei, variando sus porcentajes de aislamiento según los distintos reportes.

La infección por Campylobacter spp es hiperendémica en países en desarrollo, si bien la alta tasa de recuperación en países desarrollados (5 al 20 %) demuestra que esta infección es un problema a nivel mundial. Se lo aísla a lo largo de todo el año especialmente en primavera y los niños menores de 2 años son el grupo más afectado.

Las especies del género Aeromonas son consideradas habitantes de ambientes acuáticos no salinizados. Producen una diarrea acuosa, secretora, que usualmente se autolimita, pero puede ocurrir deshidratación que requiera hospitalización, especialmente en niños.

Escherichia coli enteropatógena (EPEC) sigue siendo una importante causa de diarrea acuosa y no invasiva, en particular en países en desarrollo, afectando a lactantes y niños pequeños. Se la aísla a lo largo de todo el año con un ligero aumento en otoño, provocando un cuadro prolongado, con vómitos y fiebre.

La salmonelosis es una zoonosis de distribución mundial. Es una enfermedad de origen alimentario cuya tasa de incidencia es mayor en lactantes y niños pequeños. Salmonella spp es un patógeno de baja recuperación (aproximadamente un 5 %) en Argentina, aumentando en época estival, y presentando reacción inflamatoria en más de la mitad de los pacientes.

Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) produce diarrea con sangre y es la bacteria causante del Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), que en nuestro país es endémico (400 casos por año) y en algunos casos produce insuficiencia renal aguda en niños menores de 5 años, requiriendo diálisis peritoneal de duración variable. Su recuperación en cultivo requiere de la utilización de medios de cultivo y pruebas serológicas y moleculares específicas.

Clostridium difficile es el principal agente responsable de las diarreas infecciosas asociadas a la atención de la salud. El principal factor de riesgo asociado a las infecciones asociadas a C. difficile es el uso de antibióticos, la enfermedad típicamente se inicia durante o después del uso de antimicrobianos orales o intravenosos en pacientes hospitalizados. Su recuperación en cultivo es dificultosa dado que es una bacteria anaerobia y de lento crecimiento, de manera que de rutina se utiliza la detección de las toxinas para arribar al diagnóstico de esta infección.

 

Características clínicas

Existen características que diferencian clínicamente las diarreas inflamatorias de las no inflamatorias, las cuales se presentan en la siguiente tabla:

 

	Inflamatoria	No inflamatoria
Diarrea	Frecuente y poco voluminosa	Voluminosa
Aspecto	Mucosanguinolenta	Acuosa
Dolor abdominal	Hipogastrio, fosa ilíaca izquierda	Mesogastrio
Fiebre	Frecuente	Poco frecuente
Tenesmo o dolor rectal	Si	No
Localización	Colon	Intestino Delgado

 

Es de suma importancia evaluar la gravedad de la diarrea, la cual depende fundamentalmente de dos factores: la virulencia y el estado inmunitario del paciente. La virulencia es inherente al microorganismo causante de la diarrea, y en cuanto al paciente, hay situaciones que agravan el pronóstico del cuadro: las edades extremas de la vida, la presencia de algún tipo de inmunosupresión o enfermedades crónicas graves como insuficiencia hepática, renal crónica, cardíaca, etc.

 

Diagnóstico

Dado que en la mayoría de los casos los cuadros de diarrea se autolimitan, no requieren un estudio bacteriológico específico. Pero existen situaciones que tienen que ver con la gravedad del cuadro, en que es necesario realizar un coprocultivo para investigar el agente etiológico de la diarrea. Estas son:

• Duración superior a 3 días
• Síntomas y signos de deshidratación (sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensión, etc)
• Presencia de reacción inflamatoria

El coprocultivo es una técnica muy laboriosa y costosa, que requiere de medios y condiciones de cultivo específicas para cada microorganismo, y de profesionales entrenados para su detección. Para orientar la investigación microbiológica el médico debe consignar cualquier información relativa a la afectación simultánea de otros miembros de la familia, antecedentes de toma de antibióticos, consumo de ciertos alimentos y/o viajes recientes al extranjero. La relación temporal con el consumo de algún alimento puede orientar hacia la causa de la diarrea. Así, un inicio precoz de los síntomas (antes de las 8 hs) sugiere la ingesta de toxinas preformadas (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus o Clostridium perfringens)

El cultivo debe acompañarse de la investigación de leucocitos y hematíes para determinar el carácter inflamatorio de la diarrea, si bien ni la microscopía ni la detección de sangre por otro métodos (sangre oculta) permiten predecir la presencia de patógenos entéricos o la selección de muestras para cultivo.

 

 

La investigación de parásitos requiere de un estudio seriado de al menos 5 muestras tomadas en días consecutivos ya que su eliminación suele ser intermitente. Las indicaciones de estudio coproparasitológico seriado son:

• Diarrea que se prolonga más de 14 días
• Antecedente de viaje a un país tropical
• Paciente con VIH /SIDA
• Diarrea prolongada en niños de jardines maternales o de infantes
• Diarrea mucosanguinolenta con coprocultivo negativo

 

Tratamiento y medidas de prevención

El tratamiento de las diarreas se realiza fundamentalmente con sales de rehidratación oral, que en la diarrea grave se debe instaurar rápidamente.

Pero en ciertas ocasiones se necesita además terapia antimicrobiana, tanto por la gravedad de la enfermedad o por el riesgo de complicaciones, para lo cual es necesario conocer la epidemiología local y los perfiles de resistencia. Este puede conocerse a través de la realización de un antibiograma, el cual en principio se debe realizar a todas la cepas de Shigella y Salmonella aisladas.

Las medidas preventivas para la enfermedad diarreica aguda son la higiene personal, principalmente el lavado de manos, el acceso a agua segura, la eliminación sanitaria de excretas y el acceso a alimentos de calidad microbiológica.

 

Autora: Dra. Lorena Keller - Jefa Área Microbiología - Fares Taie Instituto de Análisis

Contacto: bacteriologia@farestaie.com.ar