El objetivo de la monitorización es doble: limitar los efectos adversos y aumentar la efectividad de los antimicrobianos.

Las infecciones producidas por Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) son causa frecuente  de internación y morbimortalidad. El tratamiento de elección suele ser la vancomicina. Se recomienda su dosaje para asegurar adecuadas concentraciones, dado que se conocen los valores inadecuados que se asocian a peor pronóstico y nefrotoxicidad.

Nuestro laboratorio cuenta con la posibilidad de dosar los niveles plasmáticos de vancomicina (Vancocinemia) mediante la técnica de quimioluminiscencia, en determinados grupos de pacientes bajo tratamiento con este antibiótico para asegurarse de su efectividad.

Es necesario y se recomienda evaluar las concentraciones séricas de vancomicina en las siguientes situaciones:

• Pacientes que reciben dosis agresivas del antibiótico
• Pacientes que reciben otras drogas nefrotóxicas
• Pacientes con función renal inestable
• Pacientes que reciben cursos prolongados de vancomicina (≥ 5 días)

Por el contrario no está recomendada esta práctica para:

• Monitoreo de rutina de los picos séricos para disminuir el riesgo de nefrotoxicidad
• Pacientes que reciben cursos cortos (< 5 días)
• Pacientes que reciben dosis 2 g/día

La muestra debería obtenerse siempre en el valle (30 minutos antes de administrar una dosis).

En la población pediátrica no existen evidencias suficientes para establecer indicaciones indiscutidas de monitoreo de vancomicina, aunque se puede considerar este recurso en infecciones severas y/o bacteriémicas.

La concentración de vancomicina apropiada en el valle es 15 - 20 µg/ml. La vancocinemia debe ser al menos 15 µg/ml para lograr AUC/CIM de 400 en una cepa con CIM a vancomicina de 1 ug/ml (AUC/CIM ≥ 400 es el parámetro PK/ PD que debe alcanzarse para lograr éxito terapéutico).

En pacientes hemodinámicamente estables con infecciones menores se busca un valor de vancocinemia por encima de 10 µg/ml. En los casos de infecciones severas, como bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis y neumonía por SAMR, se recomiendan concentraciones en el valle de 15-20 µg/ml.

Concentraciones de vancomicina menores a 10 µg/ml predicen falla terapéutica y favorecen la potencial emergencia de cepas de S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina (VISA) con CIMs 4 - 8 µg/ml, y heterorresistentes (hetero-VISA) que son sensibles (CIM < 2µg/ml) pero presentan subpoblaciones VISA con implicancias clínicas semejantes a los VISA.

Las concentraciones superiores a 20 µg/ml de vancomicina son nefrotóxicas.

Requisitos de la muestra

• La cantidad de sangre necesaria para la determinación de concentraciones plasmáticas en adultos debe ser de 2 ml. En pacientes con dificultad para la obtención de muestras y neonatos debe extraerse una cantidad mínima de 1 ml.
• Los tubos más adecuados para la toma de muestras son tubos secos con gel sin anticoagulante.
• Las muestras deben ser enviadas al laboratorio lo antes posible. En el caso de que no puedan enviarse inmediatamente deben centrifugarse y guardar el suero refrigerado (4 °C), como máximo 24 horas.
• Cuando las concentraciones plasmáticas se encuentran dentro de los márgenes normales, se recomienda una nueva extracción a los 7 días para repetir la determinación, a menos que la evolución clínica justifique una determinación en intervalos más cortos.
• Se repetirá una nueva determinación siempre que se modifiquen las dosis, por cualquier motivo, en las 24 - 48 h posteriores a la modificación de la posología.

Autor: Dra. Leonor Guerriero

Bioquímica del Área de Bacteriología, Parasitología y Micología de Fares Taie Instituto de Análisis.

Contacto: lguerriero@farestaie.com.ar