Trombosis

La trombosis es la formación de un coágulo en el interior de las venas o de las arterias. Este fenómeno ocurre cuando se pierde el equilibrio hemostático entre los factores protrombóticos (hemostasia primaria y factores de coagulación) y los factores antitrombóticos (sistema fibrinólitico e inhibidores fisiológicos de la coagulación).

Las manifestaciones clínicas de la trombosis son variadas y dependen del sitio donde ocurre el evento, en el caso de las trombosis venosas  pueden presentarse como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar (TEP), accidente cerebro vascular (ACV), entre otras. Mientras que las trombosis arteriales pueden presentarse como un infarto agudo de miocardio, ACV o trombosis en sitios atípicos, entre otras. La mayoría de las trombosis arteriales ocurren en el contexto de aterosclerosis, cuando sucede la ruptura de una placa ateroesclerótica hay exposición del subendotelio y formación del trombo a nivel de la intima, el cual puede invadir la luz vascular.

La triada de Virchow propone que la trombosis puede ser causada por cambios en la pared del vaso, el flujo sanguíneo o la composición química de la sangre.

 

Factores de Riesgo Trombótico para Trombosis Venosa (TEV)

Primarios: Alteraciones de  la hemostasia, generalmente hereditarias que afectan algún componente de la coagulación o de la fibrinólisis, y que se asocian con la aparición de trombosis. Prevalencia 1 de cada 3000 a 5000 habitantes de la población general.

Secundarios: Situaciones clínicas asociadas a un riesgo aumentado de trombosis. La trombosis en este caso tiene un origen complejo y multifactorial (colagenopatias (inflamación del endotelio: lupus eritematoso sistémico), neoplasias, fármacos, insuficiencia cardiaca, diabetes, cirugía, traumatismo, inmovilización, edad/sexo, TEV previo, catéteres venosos o arteriales, falla respiratoria, síndrome nefrótico, obesidad, tabaquismo, venas varicosas, embarazo, posparto, terapia hormonal, infección aguda).

Factores del individuo: Los hombres tienen 1.6-3.6 mayor riesgo que las mujeres a trombosis venosas recurrentes. A partir de los 60 años aumenta el riesgo de TV porque las paredes de los vasos están envejecidas. Los grupos ABO no 0 tienen mayor riesgo de TEP que el grupo 0 porque sintetizan mayor cantidad de FvW y FVIII.

 

Factores de Riesgo Trombótico para Trombosis Arterial (TA)

Factores de riesgo clásicos: Edad (mayor edad, mayor riesgo), hipertensión arterial (HTA, principal factor de riesgo para desarrollo y progresión de enfermedad arterial), hipercolesterolemia (riesgo semejante a enfermedad coronaria), diabetes (depende de los niveles de glucosa) y tabaquismo (contribuye por múltiples factores).

Factores de riesgo no tradicionales I: Subfracciones de triglicéridos y LDL ricos en lipopropteínas, Lpa, LDL-Oxidadas, moléculas de adhesión, PAI-1-tPA, Fibrinógeno, nitritos/nitratos, agentes infecciosos.

Factores de riesgo no tradicionales II: Trombofilia adquirida, trombofilia hereditaria y otros (SMP: PV/TE, Cancer, anticonceptivos orales, trauma quirúrgico)

 

Trombofilia

Es un desorden del mecanismo hemostático donde se demuestra una predisposición anormal a la trombosis. Puede manifestarse como un evento tromboembólico espontaneo o de una severidad desproporcionada al estímulo, en el territorio venoso y ocasionalmente arterial, con una tendencia variable a la recurrencia. La presencia de este factor predisponente no implica necesariamente la aparición de un evento trombótico. La enfermedad trombótica es multifactorial como resultado de la conjunción de varios factores, genéticos, ambientales y de condiciones adquiridas que determinan la expresión clínica individual. Deben tenerse en cuenta siempre enfermedades sistémicas que pueden asociarse o predisponer a eventos trombóticos: neoplasias hematológicas y no hematológicas, hemoglobinuria paroxística noctura, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades autoinmunes, etc. Algunos tratamientos específicos también predisponen a la trombosis: l-aparaginasa, talidomida, hormonoterapia, etc.

Se clasifican en:

Hereditaria	Adquirida
Deficiencia de Proteína C (PC) Deficiencia de Proteína S (PS) Deficiencia deAantitrombina III (AT) Factor V de Leiden (FVL) Mutación p20210 del gen Protrombina Polimorfismo PAI-1 4G/5G MTHFR 677TT	Anticoagulante Lúpico Anticuerpos Antifosfolípidos Anticuerpos Anti β2 GPI Hiperhomocisteinemia (HHCY) Aumento de PAI-1 Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa) Adquirida

Según el riesgo trombótico asociado, se clasifican en:

SAF: Síndrome antifosfolipídico.

Existen ciertas alteraciones como el polimorfismo del promotor del gen del PAI, la prueba de la respuesta fibrinolítica a la isquemia, la variante termolábil de la MTHFR, el aumento de los factores VII, VIII, IX y XI, polimorfismos del FXIII, polimorfismos de glicoproteínas de membrana plaquetaria y LPa que si bien han mostrado en estudios individuales alguna relación con la patología trombótica, no hay suficiente evidencia que justifique incluirlas en el algoritmo de estudio de pacientes con sospecha de trombofilia.

 

Trombofilia y TE Arterial

• Menos prevalente que TEV
• La trombofilia explica solo 1/3 de los eventos arteriales en < 45 años
• Principalmente asociada a SAF, sindromes mieloproliferativos o Hiperhomocisteinemias.
• Influyen más los factores de riesgo clásicos (Historia familiar, HTA, tabaco, obesidad y diabetes).

 

¿A quiénes estudiar?

• Trombosis venosa 1° evento espontaneo o desproporcionado a factor desencadenante
• Menor de 40 años
• Historia familiar significativa
• Sitio inusual (vena central y/o ramas de la retina, trombosis venosa esplácnica, trombosis en senos venosos cerebrales) 
• Trombosis venosa superficial recurrente sin causa antes de los 50 años.
• Purpura fulminans o necrosis cutánea por antagonistas de Vitamina K
• TEV asociado a terapia hormonal o embarazo y/o puerperio
• Mujer con 2 o más abortos espontáneos de menos de 10 semanas o un aborto de más de 10 semanas.
• ACO con ETV, paciente joven
• Familia de trombofilia de alto riesgo hereditaria
• Niños asintomáticos con historia familiar positiva
• Trombosis arteriales en pediatría
• Niños y adolescentes con TEV
• IAM en mujeres sin FR y hombres jóvenes
  

 

¿Cuándo estudiar?

No se debe estudiar en momento agudo, durante anticoagulación con dicumarínicos o heparina, no antes de los 90 días postparto, no antes de 30 días desde la suspensión de la terapia hormonal.

Estudiar al menos 3 meses después del evento trombótico.

Todo resultado anormal deberá confirmarse con una nueva muestra (excepto estudios de biología molecular).

En caso de un resultado positivo en población pediátrica, se debe considerar estudiar a los padres para corroborar el diagnóstico.

Mujeres asintomáticas que intentan embarazo o requieren terapia hormonal (estrogénica), con familiares en primer grado con trombofilia hereditaria conocida sintomática.

En población pediátrica asintomática con historia familiar de trombosis a edades tempranas: debe ser considerado el estudio individual.

 

¿Cómo se estudian?

Las prácticas a ser solicitadas por el profesional dependen de la presentación clínica del evento trombótico, ya que algunas causas adquiridas o genéticas se encuentran asociadas con un evento clínico en particular.

Desde el área de Hemostasia y Trombosis del laboratorio de análisis clínico se estudian en sangre las causas adquiridas:

• Inhibidor lupico
• Anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM
• Anticuerpos antiB2-glicoproteína I IgG e IgM

Estas tres prácticas forman parte del estudio del Síndrome antifosfolipídico. 

• Homocisteina en sangre
• PAI-1 Funcional
• Resistencia a la proteína C adquirida

Y las causas genéticas:

• Factor V de Leiden
• Mutación del gen de la protrombina p20210
• Mutación del MTHFR
• Mutación del PAI 4G/5G
• Proteína C
• Proteína S
• Antitrombina III
• Factor VIII
  

Los resultados del laboratorio deben ser evaluados por el profesional que los solicitó, junto con la historia clínica del paciente para llegar al diagnóstico correcto.

 

Autor: Dra. Dolores Gagey

Jefa Área Hemostasia y Trombosis - Fares Taie Instituto de Análisis

Contacto: dgagey@farestaie.com.ar