El sistema inmune del cuerpo normalmente fabrica proteínas, llamadas anticuerpos, que protegen al organismo contra los virus, las bacterias y otros materiales extraños. Estos materiales extraños al cuerpo se llaman “antígenos”.  En una enfermedad autoinmune como el Lupus, el sistema inmune pierde su habilidad de distinguir entre las sustancias extrañas (antígenos) y sus propias células y tejidos. Por lo tanto, el sistema inmune fabrica anticuerpos dirigidos contra el propio cuerpo. Estos autoanticuerpos, reaccionan con los autoantígenos para formar los complejos inmunes.  Estos se acumulan en los tejidos y pueden causar inflamación, daños a los tejidos y dolor.

En la mayoría de pacientes, el Lupus es una enfermedad benigna,  que afecta a pocos órganos.  En otros, puede causar problemas muy serios, y hasta amenazar la vida.  Más de 16.000 americanos desarrollan  Lupus cada año.  En la actualidad se calcula que existen entre 500.000 y un millón y medio de casos diagnosticados de Lupus en los Estados Unidos. 

Tipos de Lupus

Hay tres tipos de Lupus: el discoide, el sistémico y el Lupusinducido por  drogas.

El Lupus discoide siempre se limita a la piel.  Se identifica por una erupción que puede aparecer en la cara, la nuca y el pericráneo.  Se diagnostica por medio de una biopsia de la erupción.  La biopsia muestra anormalidades que no se encuentran en la piel sin esa erupción.  No suele comprometer los órganos internos del cuerpo.  En consecuencia, el FAN, una prueba en sangre usada para detectar el Lupus sistémico, puede salir negativo en los pacientes con Lupus discoide.  Sin embargo, en muchos casos, el FAN sale positivo, pero a un nivel bajo (o título bajo).   En aproximadamente el 10% de los pacientes, el Lupus discoide puede convertirse en la forma sistémica de la enfermedad y afectar casi cualquier órgano o sistema del cuerpo.  No se puede predecirlo o evitarlo.  El tratamiento del Lupus discoide no evita su progreso a la forma sistémica.  Los individuos que progresan a la forma sistémica probablemente tenían el Lupus sistémico desde el principio, siendo la erupción el síntoma predominante. 

El Lupus sistémico suele ser más serio que el Lupus discoide y puede afectar a casi cualquier órgano o sistema del cuerpo. Enalgunas personas, solamente la piel y las articulaciones están afectadas.  En otras, las articulaciones, los pulmones, los riñones, la sangre u otros órganos y/u otros tejidos pueden ser afectados.  Generalmente no hay dos personas con Lupus que tengan síntomas idénticos.  El Lupus sistémico puede incluir temporadas con pocos o ningún síntoma (remisión) y, otros períodos cuando la enfermedad se manifiesta activa (estallido o recaída).  Cómunmente, cuando una persona dice Lupus, se refiere a la forma sistémica de la enfermedad.

El Lupus inducido por drogas,  ocurre después del uso de ciertas mediciaciones recetadas para otras enfermedades.  Sus síntomas son similares a los del Lupus sistémico.  Las drogas comunmente asociadas con este tipo de Lupus son: la hidralazina (usada para tratar la presión sanguínea alta o  hipertensión arterial) y laprocainamida (usada para tratar los ritmos irregulares del corazón).  No toda persona que toma estas medicinas desarrolla Lupus inducido por drogas.  Sólo alrededor del 4% de estas personas desarrollan los anticuerpos que sugieren el Lupus.  De este 4%, sólo un número muy pequeño presentan este tipo de Lupus.  Los síntomas suelen desaparecer cuando se discontinúa la medicación.

Aunque el Lupus inducido por drogas y el discoide tienen algunas características similares al Lupus sistémico, lo que sigue describe, fundamentalmente, el Lupus sistémico. 

La causa

Se desconoce la(s) causa(s) del Lupus, pero hay factores del medio ambiente y genético que juegan un papel de importancia.  Varios factores del medio ambiente incluyen:  las infecciones, los antibióticos (especialmente los de las familias de la sulfa y la penicilina), la luz ultravioleta, el “estrés” extremo, ciertas drogas y las hormonas.

Aunque se sabe que el Lupus ocurre dentro de familias, no se sabe de ningún gen o genes que se crea cause la enfermedad. Recientemente se ha descubierto un gen en el cromosoma #1 quw está asociado con Lupus en algunas familias.  Anteriormente los genes del cromosoma #6, llamados los “genes de la respuesta inmunológica”, se asociaban también con la enfermedad. Sólo el 10% de los pacientes con Lupus tendrán un familiar cercano (padre, madre o hermano/a) que tiene o tendrá Lupus.  Las estadísticas muestran que sólo alrededor del 5% de los hijos nacidos de pacientes con Lupus desarrollarán la enfermedad.  El Lupus puede ocurrir en gemelos pero la probabilidad de que se presente en ambos es sólo del 30%, lo que respalda la teoría de que el origen de esta afección no es únicamente genético.

Muchas veces se llama al Lupus “una enfermedad de mujeres”, aunque hay muchos hombres afectados por la enfermedad.  El Lupus puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, pero sucede de 10 a 15 veces más frecuentemente entre las mujeres adultas que entre los hombres después de la pubertad o madurez sexual.  Los síntomas de la enfermedad son los mismos en hombres que en mujeres.  Se cree que las mujeres de ascendencia afroamericana, hispana, indígeno-americana y asiática desarrollan la enfermedad más frecuentemente que las personas caucásicas.  Las razones de esta selección étnica no son claras.  También por razones desconocidas, el índice de mortalidad debido a Lupus en las mujeres afro-americanas es superior al de las otras razas.

Factores hormonales, tal vez, puedan explicar por qué el Lupus ocurre más frecuentemente en las mujeres que en los hombres.  El aumento de los síntomas antes de la menstruación y/o durante el embarazo apoya la creencia de que las hormonas, particularmente el estrógeno, pueden estar implicadas.  Sin embargo, la razón hormonal exacta de la incidencia aumentada del Lupus en las mujeres y el aumento cíclico de los síntomas, es deconocido. 

Los síntomas

Aunque el Lupus puede afectar cualquier parte del cuerpo, la mayoría de los pacientes experimentan los síntomas en solamente algunos órganos.  La Tabla 1 describe los síntomas más comunes para pacientes con Lupus.

                                         Tabla 1 - Tabla de síntomas

El diagnóstico

Como muchos de los síntomas del Lupus imitan los de otras enfermedades, a veces no son muy específicos y pueden aparecer y desaparecer, el Lupus puede ser muy difícil de diagnosticar.  Es necesario un repaso cuidadoso de la historia médica completa del paciente en conjunto con el análisis de los resultados de los exámenes de laboratorio rutinarios y varios exámenes especializados relacionados con el sistema inmune.  Hoy en día, no existe ningún examen que por sí mismo pueda determinar si una persona tiene la enfermedad.  Para ayudar al médico en el diagnóstico, la Asociación Americana de Reumatología publicó (1982) una lista de los 11 síntomas o signos que ayudan a distinguir entre el Lupus y otras enfermedades (Tabla 2). Esta lista recientemente se ha modificado para incluir los anticuerpos fosfolípidos.  Una persona  debe tener cuatro o más de estos síntomas para sospechar que sea Lupus.  No todos los síntomas tienen que presentarse simultáneamente. 

Tabla 2 - Los 11 Criterios utilizados para diagnosticar el Lupus Eritematoso

Exámenes de Laboratorio usados en el diagnóstico de Lupus

El primer examen creado fue el LE (Lupus Eritematoso), examen celular.  Cuando se repite este examen muchas veces, eventualmente resulta “positivo” en casi el 90% de los pacientes con Lupus Sistémico.  Desafortunadamente este examen no es específico para el Lupus Sistémico (contrariamente a lo que su nombre indica)y actualmente se usa muy poco.  Este examen también puede resultar positivo  en hasta el 20% de los pacientes con Artritis Reumatoidea, en algunos pacientes con otras condiciones reumáticas, como el Sindrome de Sjogren  o la Esclerodermia, en pacientes con enfermedades del hígado, en las personas que toman ciertas drogas (como la procainamida, la hidralazina y otras.)

El examen de los anticuerpos antinucleares  por inmunofluorescencia (FAN) es más específico para el Lupus que el examen preparatorio celular LE.  El FAN resulta positivo en casi todos los pacientes con Lupus Sistémico, y es el mejor examen diagnóstico para este tipo de Lupus, disponible hoy en día.  Si el examen resulta negativo, el paciente probablemente no tiene LES.  Sin embargo, el FAN positivo, por sí solo, no resulta en un diagnóstico de Lupus dado que este examen también puede ser positivo en:

Dado que este examen puede ser positivo en condiciones diferentes al Lupus, hay que interpretar los resultados del FAN positivo considerando la historia médica completa del paciente, tanto como la evaluación de los síntomas clínicos.

Este examen incluye una titulación (concentración).  La titulación indica cuántas veces debe diluirse la muestra de sangre para conseguir una muestra libre de anticuerpos antinucleares.  Por lo tanto, un título de 1:640 indica una concentración más grande de los anticuerpos antinucleares que 1:320 ó 1:160.  La titulación siempre está más elevada en los pacientes que tienen Lupus.  Los pacientes con Lupus activo tienen resultados del FAN muy elevados.

Los exámenes de laboratorio que miden los niveles delcomplemento en la sangre también tienen valor.  El complemento es una proteína de la sangre que en conjunto con los anticuerpos, destruye las bacterias.  Es un “amplificador” de la función inmunológica.  Si el nivel del complemento total está bajo, o si los valores de los complementos C3 ó C4 están bajos y el paciente también tiene el FAN positivo, el diagnóstico de Lupus es más seguro.  Además. los niveles bajos de los complementos C3 y C4 en los individuos con el FAN positivo indican la posibilidad de la enfermedad renal del Lupus.

Las pruebas individuales de reacción antígeno-anticuerpo son también  muy útiles en el diagnóstico de Lupus.  Estos incluyen el examen para los anticuerpos anti-DNA,  anti-Sm,  anti-RNP,  anti-Ro y exámenes que miden los niveles del  complemento en el suero.

La detección de los anticuerpos a los fosfolípidos, tales como lasanticardiolipinas, o la pueba positiva del anticoagulante lúpico,pueden causar preocupación especialmente si el paciente ha tenido coágulos sanguíneos anormales (trombosis).  La manifestación más común de estas alteraciones es la flebitis o inflamación de las venas en las pantorrillas. La presencia de estos anticuerpos en ausencia de anormalidades en las pruebas de coagulación, requiere solamente el tratamiento con aspirina en pequeñas dosis para “adelgazar” la sangre.  Sin embargo, si se detecta la presencia de irregularidades  en estas pruebas de coagulación, el paciente puede requerir un anticoagulante del tipo de la heparina inicialmente ywarfarina posteriormente, para prevenir la obstrucción de vasos sanguíneos de pequeño y gran calibre.  Cuando la obstrucción ocurre en el pulmón o en el cerebro, puede ser peligroso.

Los exámenes de laboratorio son más útiles cuando tomamos en cuenta la siguiente información:  Si una persona tiene síntomas que sugieren el diagnóstico de Lupus (por ej.:  por lo menos, cuatro de los criterios de la ACR),  un FAN positivo confirma el diagnóstico y no se necesitan  más exámenes.  Si el paciente tiene solamente dos ó tres de los criterios, el FAN positivo respalda pero no confirma el diagnóstico.  En tales casos, excepto que los exámenes más específicos estén positivos (por ej.: el anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro), el diagnóstico de Lupus  es dudoso  hasta que el paciente tenga más de los criterios de la ACR, ó los exámenes más específicos ya mencionados estén positivos.

Muchos pacientes pueden tener síntomas vagos y sólo una prueba positiva para antifosfolípidos (AFL), o el anticoagulante lúpico positivo.  Estas personas entonces tienen el síndrome AFL primario en lugar de Lupus.  Las personas con síndrome AFL primario pueden tener problemas de coagulación prematura  y requerir tratamiento.

Los médicos, a veces, hacen biopsias de la piel utilizando la piel sana y la piel con la erupción.  Estas biopsias pueden ayudar en el diagnóstico de Lupus sistémico en hasta el 75% de los pacientes.

Algunas veces se requiere biopsia del riñón si los exámenes de orina o de sangre sugieren afección a este nivel.  Las anormalidades renales varían en cada paciente.  La biopsia y la preparación especial del tejido son necesarias para que el médico tenga una idea del grado y tipo de lesión del riñón.  Con el resultado de la biopsia el médico puede indicar un tratamiento adecuado para cada paciente.

La interpretación de todas estas pruebas positivas o negativas  y su relación con la sintomatología es algunas veces,  difícil.  Un examen puede resultar positivo una vez y negativo en otras ocasiones, lo que refleja la actividad relativa de la enfermedad y otras variables.  Cuando no se pueden resolver lestas dudas, se debe consultar con un experto en Lupus

Cuando una persona tiene muchos  síntomas y signos de Lupus y tiene resultados positivos en los exámenes, lel médico no tiene dificultad en llegar al diagnóstico correcto y empezar el tratamiento apropiado.  Pero un problema más común ocurre cuando un individuo tiene síntomas muy vagos de dolores articulare, fiebre, fatiga y dolores musculares.  Algunos médicos pueden creer que tal paciente es neurótico.  Otros pueden probar varios medicamentos en la esperanza de suprimir los síntomas.  Afortunadamente, como el conocimiento del Lupus está creciendo, un número cada vez mayor de médicos considera la posibilidad  de un diagnóstico de Lupus.

El paciente puede ayudar al médico siendo franco y honesto.  Un diálogo abierto entre el paciente y el médico resulta en un mejor tratamiento, no sólo para las personas con Lupus, sino para cualquiera que busca tratamiento médico.

¿A quién se debe acudir el paciente  para el diagnóstico de Lupus?  La mayoría de las personas usualmente busca inicialmente la ayuda de su médico familiar, y esto es a menudo suficiente.  Sin embargo, cuando hay cuestiones no claras o complicaciones, se recomienda la opinión de un especialista.  La elección de èste dependerá del problema en particular, por ejemplo, se debe ver a un nefrólogo con experiencia en Lupus para problemas del riñón, o a un dermatólogo, también con experiencia, para la piel.  Es recomendable en la mayoría de los casos la participación de un médico reumatólogo o  inmunólogo clínico especializado en Lupus.

Autor: Robert G. Lahita, MD, Ph.D. -Jefe de Medicina Plantel Liberty Health del Hosp. Mount SinaiJersey City, NJProfesor de Medicina delNew York College of Medicine,NY

Fuente: Asociación Lupus Argentina