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1° de Diciembre, Día mundial de la lucha contra el SIDA

En el Día Mundial del sida de 2018, las pruebas del VIH van a ser el centro de atención.

El día mundial de la lucha contra el SIDA fue establecido en 1988 en la reunión mundial de la cumbre de Ministros de Salud sobre programas de prevención del SIDA. Desde entonces, las agencias de las Naciones Unidas, los gobiernos y la sociedad civil se reúnen cada año para luchar en determinadas áreas relacionadas con el SIDA. El lema 2018 es “conoce tu estado”, con el objetivo de aumentar el diagnóstico de las personas infectadas.  

 

 

La OMS ha propuesto el objetivo 90-90-90 para el 2020, el cual implica lograr que el 90% de las personas con VIH conozcan su diagnóstico, que el 90% de ellas reciban tratamiento antirretroviral (TARV) en forma sostenida y que el 90% de quienes reciben el tratamiento logren una carga viral indetectable. En Argentina aún falta mucho trabajo para lograr este objetivo ya que tenemos un 70% de personas con diagnóstico, un 81% se encuentra bajo TARV y sólo un 66% posee cargas virales indetectables. 

 

Epidemiología

Se estima que en Argentina 122 mil personas viven con VIH, de las cuales el 30% desconoce su situación. El 81% de las personas que conocen su diagnóstico se encuentran en tratamiento antirretroviral. En 2017 alrededor de 5.500 personas contrajeron VIH en la Argentina, 6.500 fueron diagnosticadas con el virus (el 35% de ellas en etapas avanzadas de la infección), la tasa de transmisión perinatal fue del 5% y 1.500 personas murieron por causas relacionadas con el SIDA. 

 

Historia natural de la infección

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) produce una infección del sistema inmune. La principal manifestación clínica de la infección es el defecto progresivo y finalmente profundo en la respuesta inmune mediada por células que es esencial para la protección contra una variedad de  agentes que normalmente son inocuos para el organismo y que son la principal fuente de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. 

En la infección por VIH se pueden diferenciar tres estadios: primoinfección, fase asintomática (latencia clínica) y fase clínica de SIDA.

La primoinfección por VIH comprende tanto a la “infección aguda” (período que va desde el ingreso del virus hasta la seroconversión completa que se produce aproximadamente a los 30 días) y a la “infección reciente” (que por convención se estableció hasta los 180 días del momento de la infección). Entre los 7 y 21 días post exposición los pacientes pueden presentar un “síndrome retroviral agudo”  que se presenta como un cuadro clínico de gravedad variable caracterizado por fiebre, poliadenomegalias, cefalea, artralgias, mialgias y exantema. Puede acompañarse de leucopenia, trombocitopenia y aumento de las transaminasas y semejar un episodio de mononucleosis infecciosa típica. Debido a las implicancias clínico-epidemiológicas de la primoinfección por VIH, se debe enfatizar la importancia del diagnóstico precoz en esta etapa de la enfermedad. La carga viral elevada (tanto en plasma como en secreciones genitales), junto a factores fenotípicos del virus que se transmite y factores conductuales, hacen de la primoinfección un período “hiperinfeccioso”, asociado a altas tasas de transmisión. Por lo tanto, su detección y tratamiento constituyen una oportunidad única para prevenir la transmisión de VIH.

Luego de los 6-12 meses, comienza el período de latencia clínica el cual se caracteriza por una reducción de los niveles de viremia, con pequeños picos oscilantes de virus, los niveles de carga viral se estabilizan en un nivel conocido como “set point” que refleja el balance entre la producción y el clearence viral. El grado de viremia en esta fase de la infección es un predictor directo de la rapidez de la progresión de la enfermedad. La replicación viral continúa, principalmente en los nódulos linfáticos. 

Finalmente, en el último estadio de la infección el individuo infectado desarrolla los síntomas del SIDA, que están caracterizados por un bajo recuento de células CD4, debajo de 200/ml, y un aumento en la cantidad de virus. También se observa una disminución en el número total de linfocitos citotóxicos CD8.

 

Vìas de transmisión

Las principales vías de transmisión son: 

  •  Contacto sexual a través de semen y secreciones cervicovaginales.
  • Contacto con productos sanguíneos infectados (transfusiones, compartir agujas, elementos cortopunzantes).
  • Transmisión vertical (in utero, perinatal o a través de la leche materna).

 En Argentina el 98% de las transmisiones son por contacto sexual sin uso de preservativo. Y el 56% de los varones se infectaron a partir de una relación homosexual. 

 

Diagnóstico

Para el diagnóstico de VIH en una primera instancia se realiza un screening que incluye enzimoinmunoensayos tradicionales (EIA), ya sea manuales o automatizados, y ensayos de quimioluminiscencia, en su mayoría de cuarta generación, es decir, con la capacidad de detectar antígeno y anticuerpos. El período ventana (período que transcurre desde la infección hasta el desarrollo de anticuerpos) de los ensayos de cuarta generación es de 7-14 días. Las técnicas de screening son altamente sensibles y por lo tanto presentan falsos positivos, por lo que los resultados reactivos deben ser confirmados. En el algoritmo convencional se sugiere que las muestras repetidamente reactivas sean confirmadas por técnicas confirmatorias como el Western Blot (WB). Los nuevos algoritmos intentan reemplazar el uso del WB como primera opción de método confirmatorio, para limitarlo a un número menor de muestras. La combinación de dos ensayos de screening aumenta el valor predictivo en un 99,6%, eliminando el uso del WB en un 98,9% de los casos.  La incorporación de carga viral de VIH (o detección de ácidos nucleícos) como opción confirmatoria resuelve entre el 93-97% de las muestras EIA reactivas/WB positivas.

INFO: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/institutobiologico/files/2017/03/5-algoritmo-nuevo.pdf

 

Tratamiento

El tratamiento antirretroviral ha cambiado el curso natural de la infección por VIH con marcadas mejoras en la calidad de vida. Induce supresión de la replicación, lo que permite la recuperación de la función inmune; limita el reservorio viral, evita la progresión clínica y constituye una estrategia eficaz de prevención de la transmisión. El inicio temprano ofrece la perspectiva de la disminución de la morbilidad y mortalidad asociadas, con impacto bien demostrado en el pronóstico.

Actualmente se recomienda ofrecer TARV  a todas las personas con VIH independientemente de su recuento de células CD4+. 

Para el inicio de la terapia antirretroviral se recomienda una combinación de dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI), asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases:

  •  Un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI)
  • Un inhibidor de la proteasa (IP)potenciado con ritonavir o cobicistat
  • Un inhibidor de la integrasa (IIn)

 

Prevención 

El uso de preservativos masculinos y femeninos es la principal herramienta de prevención. La circuncisión masculina disminuye en un 60% el riesgo de que un hombre resulte infectado por VIH. La terapia antirretroviral es una herramienta utilizada frente a distintos escenarios clínicos como prevención, tratando a las personas infectadas para disminuir los contagios, en profilaxis pre-exposición para la pareja VIH negativa, profilaxis post exposición al VIH (dentro de las 72 hs) y en la eliminación de la transmisión de la madre al niño. 

I=I: INDETECTABLE=INTRANSMISIBLE

I=I es un concepto respaldado por evidencia científica sólida, en donde se ha demostrado que los pacientes que poseen cargas virales no detectables por al menos 6 meses no transmiten el virus. Este concepto es importante en las parejas serodiscordantes, parejas donde uno de los dos tiene VIH mientras que el otro no lo tiene, ya que disminuye prácticamente a cero la probabilidad de transmisión de la infección. 

Para obtener cargas virales no detectables es importante la adherencia del paciente al tratamiento y el control periódico en el laboratorio para confirmar la no detectabilidad.


 

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